“我们不管感染部位在哪里，直接覆盖更广谱更强的抗生素不就可以了？头孢不行了换泰能（4）？”查房队伍里的一个进修医生问道。
“当然不合适！脓肿的外科处理原则是什么？”没等我开口，王教授就严肃地向那位进修医生发问。
“切开，充分引流。”进修医生回答。
“对啊，很多内科感染固然使用抗生素就可以，但有些部位的感染也是需要清除感染灶的。”王教授答道。
“比如内科治疗效果不佳的肺脓肿、感染性心内膜炎、胆石症继发的化脓性胆管炎等等。”我对王教授点了点头，“至于抗生素，我觉得倒是可以做些调整。抗感染效果不好，原因不外乎几种：感染灶难以清除，抗生素不敏感，自身免疫力极差，或继发其他感染。现在头孢他啶已经用了5天，发热高峰都没有下降，在不清楚感染部位之前，不妨适度扩大抗菌谱，头孢他啶对抗革兰阴性菌（5）的效果好，我们增加一种针对阳性菌的万古霉素。”
我们交谈时，我的余光注意到杨先生的嘴唇张开闭合了一阵，似乎想努力对我们说些什么。守在一旁的家属告诉我们，他也希望我们试着换一种抗生素，因为昨天他在纸上写了一行字：我怕输头孢，本来体温好好的，输上药后反而发热了。
“怎么可能呢？抗生素会使人发热？”主管医生略带夸张地耸了耸肩，查房队伍中的医生们也对家属的这句话窃窃私语，“程医生，既然明确感染灶那么重要，那你看还能通过什么方式明确一下吗？”
“查体和各种培养没有明确提示，看来感染灶比较隐匿，直接做一个颈胸腹CT也不为过。如果病人还有寒战，就应该多留几次血培养。另外，这尿管还有必要留着么？如果可有可无，就尽快拔了吧。”
“好的，挺有道理的，就照这么做吧。”王教授在我的会诊过程中一直表情严肃地思考着，此时对我赞许地笑了笑。
“后面有什么情况我会来随诊的。”我写完会诊意见后离开了耳鼻喉科病房。
走出耳鼻喉科病房的瞬间，突然有一种不安的感觉将我笼罩：是刚才会诊过程中忽略了什么吗？我驻足片刻：管它呢，反正CT都做了，抗生素也调整了，感染灶和抗菌谱的事情都想到了，还能有什么呀？大不了下午再来看一眼CT结果，当作随诊好了。
在接下来的时间里，这种不安很快被忙碌所冲淡。我穿梭于各个病房，思考一个又一个的问题，身体和大脑，总有一个在奔波。中午打好了饭回到内科办公室门口时，正好遇到米梦妮，隔壁办公室的马老师打趣地对我说：“又陪美女共进午餐啊？”
然而两个医生在饭桌上相遇，话题总离不开医学，我们很自然地聊起上午的会诊，聊着聊着，上午那阵惴惴不安的感觉再次涌动，嚼在嘴里的饭菜变得有些发硬，我草草扒了几口饭，顾不上擦嘴，给耳鼻喉科打了个电话，接电话的是值班医生。
“我是上午会诊的内科总值班，问一下你们那个杨先生的CT拍好了吗？”
“拍完了，下午应该可以取回。”
“病人情况怎么样？”
“照你说的换了抗生素，老样子，上午又寒战了一阵，现在体温38。5℃，刚才巡视的护士告诉我说心率有些快，我想是发热的缘故吧。”
“心率多快？”
“130多次吧。”
“血压怎么样？”
“我没有注意。”
“嗯，我这就过去再看一下病人。不过希望你马上量个血压，做一份心电图，同时派人去取上午的CT。
“你是说现在？”
“对的，马上。”一般而言，体温升高1℃，心率增加10次左右，上午会诊的时候，杨先生体温正常时心率不过70多次，现在几乎翻了1倍，怎么说也有点不对劲。
“血容量不足吧？病人发热时液体的需求量比平时多。外科时不时会因为心率快请内科会诊，这里面有一部分是围手术期（6）的血容量问题。”米梦妮一边说着，一边细嚼慢咽着最后几口饭。内科办公室的电话听筒出了毛病，打电话时别人说什么，坐得近一点的人总听得一清二楚。
“我倒希望原因如你所言。”我拎起白大衣，起身出门。
走进耳鼻喉科，我直奔杨先生的床旁，他微闭着双眼，仰在床上，胸部的起伏有些急促，鼻翼时不时地扇动。值班医生正在做心电图，他移动杨先生的肢体时，杨先生只是顺从地被摆动着。
状态不对！我走到床头，晃动两下杨先生的肩头，呼喊两声他的名字，杨先生表情暗淡，无力地睁了睁眼，但很快又闭了下来。
“血压多少？”我问值班医生。
“9552mmHg。”值班医生是第一年的外科住院医，看到这幅场景，回答的声音都带着颤抖。
“坏了！感染性休克！马上液体复苏！”
“我也担心是休克……这脂肪乳先不输了吗？”值班医生指了指床头输液架上的大袋子，乳白色的液体正缓慢地沿着管路输入杨先生的右胳膊，“王教授今天查房时交待要输完这袋脂肪乳，增加营养……”
“拜托，现在是休克！”我忍不住打断他的话，“什么叫液体复苏？我可受不了这慢腾腾的脂肪乳，马上换成生理盐水快速补液！如果速度不够快，我们甚至需要放置深静脉导管来补液！还有，你把CT结果拿回来了吗？我们要找那该死的感染灶！”
“拿……我让外勤去取了，还没有回来，要不我马上到CT室去……取给你。”可能是我的语气有些着急，值班医生变得有些胆怯，他拿着刚做完的心电图递给我，“窦性心律，136次分。”
“叫护士连上心电监护，你赶快去取CT！”
“好的。”值班医生一路小跑，不一会儿，护士推着心电监护仪进屋了。
在任总值班医师之前，我曾想过要做一个温和的总值班，以理服人，以德服人，遇事不急，更莫言发怒。上任之后，我才发现自己离这样的境界还差得太远。
护士安置好监护仪，测量生命体征：血压9248mmHg，心率138次分，血氧饱和度96％。紧接着，护士换下输液架上的脂肪乳，挂上500m1生理盐水，把输液器的开关调到最大，管路中乳白色的液体迅速被透明的生理盐水冲淡。
这时，值班医生气喘吁吁地回来了，把取来的CT片递到我手里。
“干得好！”我接过片子，装在病房的灯箱上看了起来。
颈部，手术后的结构改变，周围没有形成类似脓肿的感染灶；肺部，结构清晰，纵隔淋巴结无肿大，虽然胸腔有少量胸腔积液，但不足以解释如此明显的发热；腹部，肝胆胰脾双肾未见异常，肠腔结构正常。天哪，这感染灶究竟在哪里？慢，等等，CT上右手胳膊里的小亮点是什么？咦，下一个层面还有，下一个还有，小亮点沿着上肢的血管一直进入右心房的层面。嗯，这不会是——
我一个激灵，卷起杨先生右手臂的病号服，沿着输液管路，在他的肘部，一条PICC导管的入口暴露无余。见到这幅场景，我猛然回味起上午涌现的那一阵不安，忆起杨先生家属上午告诉过我的那番话：每次输抗生素的时候他都会寒战发热，以至于他都害怕输液了。天哪，原来他们早就把答案告诉我们了，他们说得那么明白，而我们只是轻蔑地忽略了！我有种恍然大悟的感觉：发热很可能是因为导管相关血流感染！简单点说，就是那根PICC导管滋生了细菌，每次输液，细菌都会输到杨先生体内的缘故！而今天，他又阴差阳错地增加了营养液输注——天哪，我仿佛看到了PICC导管里的细菌部队正举着大旗排着长队成批地进入杨先生的血液！于是，败血症，于是，感染性休克！
“这根PICC导管放了多久了？”我有些挫败，自己居然输给了一个PICC导管，我有些懊悔，懊悔自己查体时竟然没有面面俱到。我甚至羞愧地想起了华山派的剑宗和气宗——看来，我的马步还得重新扎起。
“3周前在外院鼻饲营养液的时候放置的，当时顾虑到单纯的胃肠营养可能不够。转到我们医院后，我们也继续留着备用。”
“把它拔了吧。”
“啊？可我们还指望着用它来静脉营养的呀。”
“现在我们担心的是导管相关血流感染，也就是说，这根PICC导管已经脏了。想想上午我们说过的话：去除感染灶！”
“但PICC导管的感染率很低，至少可以使用3个月以上呀！”
“那是理论。遇到导管相关血流感染，我们第一步要做的事情就是毫不客气地拔除导管！”
“哦……好，但仅仅是怀疑你也这么做吗？”
“对的！宁可错杀一根‘好’导管，也不怀着侥幸姑息一根‘坏’导管。准备无菌操作包，我们马上动手！同时抽取外周血培养，拔除PICC导管后剪下导管尖送细菌培养。”
“好的。”值班医生看我这么坚定，不再说些什么，出门帮我准备无菌包去了。
拔除PICC导管后，我给杨先生放置了深静脉导管，继续扩容补液后，又加用了小剂量的去甲肾上腺素（7），忙乎了好一阵，杨先生的血压、心率逐步恢复正常，他的神志也比之前好多了，我再次呼叫他名字的时候，他睁开眼睛看了我好一会儿，轻轻地点头示意。
当天晚上，我听说耳鼻喉科病房接到了血培养报警的消息，再后来，血培养和导管尖培养鉴定出表皮葡萄球菌（8），耳鼻喉科请我随诊调整了抗生素。又过了几天，我听说杨先生好转出院了……
时间在忙碌中翻滚，我没再听到关于杨先生的消息，他也渐渐淡出了我的记忆。
又过了2个月，北京进入盛夏，同样是个会诊班，忙碌到了快两点时，我才看完不到一半的会诊病人，我脑袋空空、饥肠辘辘地挪到食堂打了一份饭回内科办公室。走在“新加坡”的通道上，外面的阳光刺眼，闷热的空气里偶尔传来一两声知了的叫声，刺激耳膜时，仿佛一阵催眠曲。到了内科办公室门口，遇到同样忙碌到现在的米梦妮，她带着几分倦容，也提着一�
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